Tumore Fibroso Solitario della Pleura: sfida all’imprevedibilità

 Il tumore fibroso solitario della pleura (TFSP) è una neoplasia rara, con comportamento biologico imprevedibile.
Rappresenta meno del 5% di tutti i tumori pleurici e, sebbene la maggior parte di essi abbia una crescita lenta e un comportamento benigno, il 10-15% può presentare caratteristiche aggressive

La diagnosi è spesso incidentale, poiché nelle fasi iniziali i sintomi sono scarsi o assenti. Tuttavia, in alcuni casi, il TFSP può manifestarsi con sintomi aspecifici, come tosse persistente, dispnea o dolore toracico. In alcuni casi, i TFSP possono produrre Insulin-like Growth Factor, causando ipoglicemia ricorrente nota come Sindrome di Doege-Potter. Il riconoscimento precoce e un adeguato follow-up sono essenziali per la gestione ottimale della malattia.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il TFSP è classificato tra le neoplasie fibroblastiche e miofibroblastiche e viene considerato a potenziale malignità intermedia. L’OMS sottolinea che la sua evoluzione può essere imprevedibile e che le forme con alta attività mitotica (>4 mitosi per 10 HPF), necrosi, ipercellularità e pleomorfismo citologico dovrebbero essere considerate a rischio più elevato di recidiva e metastasi.

Presso la Divisione di Chirurgia Toracica dell’Ospedale S.Croce di Cuneo vengono osservati e trattati, oltre alle più comuni neoplasie del polmone, anche neoplasie rare e peculiari come il caso clinico illustrato di seguito, scelto tra quelli osservati e trattati nel tempo, per la sua presentazione atipica.

Caso Clinico

Una paziente di 86 anni è stata valutata per tosse persistente e dispnea da sforzo. La radiografia del torace ha evidenziato un versamento pleurico sinistro significativo. L’anamnesi rivelava una pregressa mastectomia per neoplasia mammaria, ponendo il sospetto di una carcinosi pleurica secondaria.

La TC del torace ha mostrato multiple formazioni solide addossate alla pleura parietale, la maggiore di circa 9 cm, con un disomogeneo enhancement contrastografico, ma senza segni di infiltrazione costale (Fig. 1-2). La RM ha confermato l’origine pleurica delle lesioni, mentre la PET ha rivelato una modesta attività metabolica (SUV/Max 4.4), senza evidenza di metastasi a distanza.

Fig. 2 – Stesso caso con evidenza anche di versamento pleurico

Per chiarire la natura delle lesioni, è stata eseguita una biopsia ecoguidata, che ha rivelato una neoplasia mesenchimale fibroblastica con assenza di necrosi, basso indice mitotico (<2 x 10 HPF) e atipia citologica blanda. L’immunoistochimica è risultata positiva per STAT6 e CD34, confermando la diagnosi di TFSP (Fig 3-4).

Fig. 4 – Positività Stat6 40x

Vista l’estensione della malattia e la presenza di versamento pleurico, si è optato per una toracoscopia esplorativa con posizionamento di drenaggio pleurico. La procedura ha evidenziato una massa polilobata pleuro-polmonare con adesione al pericardio e al mediastino, oltre a noduli multipli diffusi in maniera pressoché ubiquitaria alla pleura viscerale e parietale. Data l’impossibilità di una resezione completa, sono stati prelevati campioni multipli per ulteriore analisi istopatologica: nonostante
il comportamento macroscopicamente aggressivo osservato durante la toracoscopia, la malattia è caratterizzata da assenza di focolai di necrosi, figure mitotiche <2 x 10HPF e atipia citologica blanda. L’indagine immunoistochimica è positiva per STAT6 e CD34 e negativa per CKAE1/AE3, Calretinina e WT1, confermando la diagnosi di tumore fibroso solitario.

In definitiva quindi il TFSP è una neoplasia con un comportamento biologico variabile. La maggior parte dei casi ha un decorso benigno, ma una percentuale significativa può assumere caratteristiche aggressive con rischio di recidiva o metastasi. In particolare, la crescita diffusa pleurica, come nel caso descritto, è rara e solleva dubbi diagnostici che necessitano di approfondimenti per escludere patologie più aggressive, come
il mesotelioma o metastasi pleuriche secondarie.

L’imaging gioca un ruolo cruciale nella diagnosi, con la TC e la RM che consentono di caratterizzare le lesioni e guidare le procedure bioptiche. La PET può essere utile per la stadiazione e il monitoraggio della malattia, anche se il valore predittivo di malignità basato sulla captazione di FDG rimane controverso.

Dal punto di vista istologico, il TFSP mostra un ampio spettro morfologico. I tumori benigni sono caratterizzati da una bassa cellularità e scarsa attività mitotica, mentre le forme aggressive presentano alta cellularità, incremento dell’attività mitotica e necrosi. L’immunoistochimica è fondamentale per la diagnosi differenziale, con STAT6 e CD34 considerati marker chiave. In alcuni casi, la dimostrazione della fusione genica NAB2-STAT6 può fornire ulteriore supporto diagnostico.

L’OMS raccomanda di stratificare il rischio in base a criteri istopatologici e clinici, suggerendo una classificazione dei TFSP in:

1. Basso rischio: attività mitotica <4 mitosi/10 HPF, assenza di necrosi, atipia lieve.
2. Rischio intermedio: 4-9 mitosi/10 HPF, lieve necrosi focale, ipercellularità moderata.
3. Alto rischio: ≥10 mitosi/10 HPF, necrosi diffusa, spiccata atipia citologica e pleomorfismo.

Questa classificazione aiuta nella stratificazione del rischio di recidiva
e metastasi e guida le strategie terapeutiche e di follow-up.

In conclusione, data l’imprevedibilità biologica del TFSP, il follow-up
a lungo termine è essenziale. Anche i tumori inizialmente classificati come benigni possono recidivare o evolvere in forme più aggressive nel tempo. La paziente descritta è stata seguita per dieci mesi, con evidenza di stabilità radiologica e buone condizioni cliniche. Tuttavia, la sorveglianza periodica è raccomandata per monitorare eventuali progressioni o recidive tardive.

Per i medici di medicina generale, il riconoscimento di questa neoplasia è cruciale per indirizzare i pazienti verso un corretto iter diagnostico
e terapeutico. La collaborazione tra specialisti e una strategia di follow-up personalizzata possono fare la differenza nella gestione di questi tumori rari ma potenzialmente insidiosi.